מהי השתלה מונחית מחשב?

השתלה מונחית מחשב היא ביצוע הנחת שתלים על-פי תכנית דיגיטלית שנבנית מראש: מבצעים צילום CBCT, סריקה דיגיטלית/מודלים, מתכננים בתוכנה את מיקום/זווית/עומק השתלים ביחס לשיקום העתידי, ולאחר מכן מעבירים את התכנית לפועל באופן סטטי (תבנית מודפסת/מכורסמת שמדריכה את הקידוח וההכנסה) או דינמי (ניווט בזמן אמת בעזרת מצלמות/חיישנים). השרידות של שתלים שהונחו בהכוונה דיגיטלית דומה לשיטות “חופשיות” כאשר נבחרים מקרים מתאימים ומתבצע פרוטוקול נכון.

סטטי לעומת דינמי – מה ההבדל בקצרה?

• סטטי (s-CAIS): תבנית כירורגית מעבירה בדיוק את התכנון אך אינה מאפשרת לשנות מיקום intra-op. מומלץ לשמור מרחק בטיחות של 2 מ״מ ממבנים קריטיים.
• דינמי (d-CAIS): מערכת ניווט מציגה בזמן אמת את מיקום המקדח/השתל מול התכנון ומאפשרת התאמות תוך כדי הניתוח; הדיוק בטווח קליני מקובל.

דיוק ומה אומרת הספרות

סקירות שיטתיות ודו"חות קונצנזוס מדווחות כי בהנחה מונחית סטטית סטיות ממוצעות הן בקירוב ~1.2 מ״מ בנקודת הכניסה, ~1.4 מ״מ בקצה האפיקלי ו-~3.5° בזווית; הדיוק טוב יותר בלסתות חלקיות מאשר בחסרי שיניים מלאים. בדינמי – הדיוק בטווח קליני מקובל וממשיך להשתפר.

למי זה מתאים?

• מטופלים שבהם נדרש מיקום מדויק יחסית לשיקום העתידי (אסתטיקה קדמית, גשרים מוברגים, קשתות מלאות).
• מצבים עם אנטומיה מאתגרת (קרבה לתעלה מנדיבולרית/סינוס, רכס צר) – בתנאי שמכינים תכנית שמרנית ושומרים מרחקי בטיחות.
• כשיש צורך בפרוטוקול מיידי (Immediate/early loading) ותכנון אוקלוזלי מדויק מראש.

מתי להיזהר / מתי פחות מתאים?

• כאשר לא ניתן להשיג ייצוב/קיבוע תבנית (בלסת אטרופית רכה ללא תמיכה, פתיחת פה מוגבלת) או כשיש זיהום פעיל.
• בחסרי שיניים מלאים הנתמכים מוקוזלית – יש להביא בחשבון דחיסת מוקוזה/סיבוב תבנית שעלולים להפחית דיוק.
• בכל מקרה של יציבות ראשונית גבולית – יש לשקול מעבר לשיטת עבודה אחרת או להעמסה לא-מיידית.

היתרונות למטופל

• תכנון אחורי-קדמי “שיקום-מוביל-כירורגיה” – משפר אסתטיקה וגישה להיגיינה בשיקום הסופי.
• פחות חיתוך רקמות במקרים נבחרים (Flapless) → לעיתים נפיחות/כאב מופחתים וזמן החלמה קצר יותר.
• אפשרות קיצור זמן כשמשלבים עם שיקום מיידי מתוכנן מראש.

המגבלות והסיבוכים האפשריים

• טכניים/מכניים: שבירת תבנית, קשיי קיבוע/יציבות, סטייה שנגרמת מצבירת טולרנסים (CBCT, סריקה, התאמת תבנית, סט-מתאמים), קושי להשיג יציבות ראשונית דרך שרוולי הדרכה.
• ביולוגיים/כירורגיים: סטייה בלתי מתוכננת עלולה לסכן מבנים אנטומיים; שמירה על 2 מ״מ מרווח בטיחות היא כלל אצבע.
• תפעוליים: עקומת למידה—נדרשת מיומנות והדרכה של הצוות לשם תוצאה צפויה.

פרוטוקול העבודה – איך זה נראה אצלנו (בדגש קליני תמציתי)

1. אבחון ותכנון דיגיטלי
   1. CBCT + סריקה דיגיטלית/מודלים → מיזוג נתונים, הגדרת עמדות שתלים, מולטי-יוניטים, וציריות ביחס לשיקום העתידי.
   1. בדיקת מרווחי בטיחות (2 מ״מ לפחות), מניעת קונפליקטים עם שורשים/תעלה/סינוס.
2. הכנת תבנית/מערכת ניווט
   1. סטטי: תבנית נתמכת-שן/מוקוזה/עצם; קיבוע פינים לפי הצורך; בחירה בין הדרכת פיילוט בלבד לבין Fully-Guided.
   1. דינמי: כיול מצלמות/סמנים, בדיקת דיוק על פי נקודות מוכרות לפני תחילת הקידוח.
3. ביצוע כירורגי
   1. מקדחים/סט מודרך ייעודי; שמירה על רצף קידוח תוך שטיפות; אימות מסלולים; השגת יציבות ראשונית מספקת.
4. שיקום
   1. לפי התכנון: זמני/מיידי או מאוחר; איזון אוקלוזלי (הפחתת עומסים מוקדמים) ומעקב צילום.
5. תחזוקה
   1. היגיינה קפדנית וביקורות; ניטור רקמות רכות וקשות סביב השתלים; עדכון תכנית תחזוקה לפי סיכון אישי. (למשל כלי PREM/PROM במחקרים עדכניים).

מה אומרות התוצאות לאורך זמן?

• שרידות שתלים בהשתלה מונחית ≥12 חודשים: ~97%, דומה לשיטות חופשיות כאשר נשמרים עקרונות תכנון וביצוע.
• דיוק: הסקירה של Tahmaseb ואח׳ – סטיות ממוצעות ~1.2–1.4 מ״מ ו-~3.5°; בסקירות עדכניות נצפה דיוק מקובל גם בניווט דינמי.

---

שאלות נפוצות קצרות

האם סטטי “מדויק יותר” מדינמי?
שניהם מדויקים כאשר מבוצעים נכון. סטטי מצטיין בשחזור מושלם של התכנון, דינמי מעניק חופש לשנות בזמן אמת—הבחירה תלויה באנטומיה, גישה, וניסיון הצוות.

האם כדאי תמיד flapless?
לא בהכרח. היתרון האפשרי בכאב/נפיחות צריך להישקל מול הצורך בראיה ישירה/ניתוחית, עובי רקמות ודפוס עצם.

---